Solicito a minha adesão ao Plano Odontológico,de acordo com as condições, coberturas e rotinas constantes do Contrato de Prestação de Serviços assinados  entre a PREV e a PMSBC.


Estou ciente, e concordo que a falta de margem para desconto do plano odontológicoem folha de pagamento, por 2 (dois) meses consecutivos, acarretará no respectivo cancelamento do plano odontológico.

CANCELAMENTO

CANCELAMENTO

Dados dos Dependentes / Agregado 1:

Dados dos Dependentes / Agregado 2:

Dados dos Dependentes / Agregado 3:

Dados dos Dependentes / Agregado 4:

Dados dos Dependentes / Agregado 5:

Solicito o cancelamento do meu plano odontológico Prevident e estou ciente que eu e meus dependentes ou agregados não terão mais acesso pelo convênio as coberturas, aos dentistas e os tratamentos em andamento serão suspensos de imediato.



Cancelamento será efetuado entre 3 a 5 dias úteis após a solicitação.

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