Adesão plano odontológico servidor público SBC

Dados do titular ( SOMENTE MAIORES DE 18 ANOS)

ADESÂO TITULAR

Plano:

Executivo Plus (R$ 18,25)

Executivo (R$ 15,49)

Executivo Rol (R$ 2,51) somente no município

Você é um servidor:

Ativo

Inativo (Aposentado)

Adesão Por:

Empresa

Outros

Caso seja um servidor ativo. Escolha uma das opções abaixo:

PMSBC

SBCPREV

FDSBC

CÃMARA

Nome Completo (SEM ABREVIAÇÃO):

Nº de Matrícula:

Data de Nascimento*:

Sexo*:

Masculino

Feminino

Est. Civil*:

Casado(a)*

Solteiro(a)

CPF*:

R.G*

C.N.S:

Nome da mãe do Titular*:

CEP:

Endereço Residencial:

Número*

Complemento:

Bairro*

Cidade*

Estado:

Telefone Residencial

Telefone Celular*

E-mail*

Texto livre

Solicito a minha adesão ao Plano Odontológico,de acordo com as condições, coberturas e rotinas constantes do Contrato de Prestação de Serviços assinados entre a PREV e a PMSBC.

Estou ciente, e concordo que a falta de margem para desconto do plano odontológicoem folha de pagamento, por 2 (dois) meses consecutivos, acarretará no respectivo cancelamento do plano odontológico.

Solicito a minha adesão ao Plano Odontológico,de acordo com as condições, coberturas e rotinas constantes do Contrato de Prestação de Serviços assinados entre a PREV e a PMSBC.

Estou ciente, e concordo que a falta de margem para desconto do plano odontológicoem folha de pagamento, por 2 (dois) meses consecutivos, acarretará no respectivo cancelamento do plano odontológico.